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viernes, 26 de mayo de 2017

Test de fluidez verbal para detectar deterioros cognitivos

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El test de fluidez verbal es una de las pruebas más ampliamente usadas en neuropsicología (1-2). La forma oral del test que se utiliza hoy en día fue introducida por primera vez por Benton y sus colegas en la década de 1960, y se administra principalmente para evaluar a sujetos sospechosos de tener algún tipo de daño neurológico (3). La administración de tests de fluidez es rápido, sencillo y económico, a un individuo se le da una cantidad de tiempo limitada para nombrar tantas palabras como sea posible de acuerdo con unas reglas especificadas. En muchos casos, el tiempo permitido es de tan sólo un minuto. La correcta ejecución de estas tareas requiere la integridad de las funciones ejecutivas y del lenguaje. De esta manera, se les sensibiliza a la mayoría de formas de daño cerebral, incluyendo el accidente cerebrovascular, tumores cerebrales, lesión traumática cerebral y enfermedades neurodegenerativas (4-5).

Las tareas de fluidez y el cerebro

Es posible diferenciar entre dos tipos de pruebas de fluidez: los tests de fluidez semánticos y los fonológicos. La diferencia básica es que en los de fluidez fonológica, las palabras se generan de acuerdo con la letra que comienzan (como “F” “A” o “S”) y en los de fluidez semántica,las palabras se generan de acuerdo con una categoría (por ejemplo, ‘animales’ o ‘frutos’, y a veces, ‘verbos’ o ‘sustantivos’).

Incluso cuando la fluidez fonológica y la semántica parecen tareas similares, en realidad se basan en diferentes procesos cognitivos subyacentes y tener distintos correlatos anatómicos. Por ejemplo, la fluidez semántica reside más en el lóbulo temporal, ya que utiliza el acceso a las representaciones léxicas de conceptos semánticos. La fluidez fonológica, por el contrario, está más fuertemente asociada con la parte dorsal de los lóbulos frontales, así como con los circuitos subcorticales del hemisferio izquierdo (lenguaje dominante), tal como es utilizado el componente ejecutivo central de la memoria de trabajo (6).

Basándose en esta información, el deterioro de la fluidez fonológica está normalmente relacionado con el daño en el lóbulo frontal y el deterioro de la fluidez semántica es más probable que sea producto de un daño en el lóbulo temporal. Esto significa que un bajo resultado en unos tests de fluidez no sólo detectamos el potencial de deterioro cognitivo, sino que comparando el rendimiento entre estas dos tareas, podemos hacer algunas suposiciones básicas sobre la patología subyacente del paciente (7).

Una mirada cercana a las tareas de fluidez

Por supuesto, esto sólo capta parte de la relación entre el daño cerebral y la fluidez verbal. En 1997, Troyer y Moscovitch señalaron que la fluidez verbal es una tarea multifactorial y que el número de palabras correctas generadas no es suficiente para captar al máximo todos los aspectos del rendimiento del participante (7). Por lo tanto, estos autores desarrollaron un método capaz de mirar más allá del número de palabras producidas mediante el análisis de sus aspectos “cualitativos”. Propusieron una agrupación y un método de conmutación que fue seguido por otros trabajos sobre variables psicolingüísticas (frecuencia de palabras, tipicidad y edad de adquisición) y también los tipos de errores.

a) Agrupación y conmutación

Troyer y Moscovitch desarrollaron el primer método de análisis “cualitativo” para tareas de fluidez. El método requiere del recuento de grupos y conmutadores dentro de una lista de palabras producidas. La agrupación es un grupo de palabras relacionadas, producidas durante los tests de fluidez, y se basan en gran medida en la memoria semántica, el conocimiento de las palabras y el funcionamiento del lóbulo temporal. Ejemplos de grupos en tareas de fluidez semántica pueden ser palabras con las mismas categorías, como clases de aves o animales que se encuentran en África, mientras que los grupos de fluidez fonológica incluyen palabras que son homónimas (p. ej., acervo, acerbo), que comiencen con las mismas dos o más letras (p. ej., sandía, sandalia, sándwich) o comenzar con la misma letra y la misma rima (p. ej., camión, canción). Un conmutador, por el contrario, se refiere a un cambio de un grupo de palabras a otro, y se asocia con las funciones ejecutivas y la integridad del lóbulo frontal para participar en los procesos de búsqueda, flexibles y estratégicos.
Ver figura 1.
Figura 1. Ejemplos de grupos semánticos y fonológicos producidos durante tareas de fluidez
Curiosamente, en el tamaño de las agrupaciones semánticas y en la eficiencia de conmutación de un grupo a otro se ha encontrado una forma de indexar la fuerza de las asociaciones de las redes léxico-semánticas del paciente. Este tipo de análisis también da la posibilidad de mapear el rendimiento de estas tareas en diferentes patologías subyacentes (8). Por ejemplo, las personas con demencia de Alzheimer demuestran un peor rendimiento en la agrupación respecto de la conmutación, mientras que las personas con patología frontal o frontal-subcortical, como en la enfermedad de Parkinson o de Huntington muestran el patrón inverso (5).

b) Frecuencia de palabra, tipicidad y edad de adquisición

La posibilidad de obtener información detallada, en pocos minutos, sobre los procesos cognitivos del paciente, es muy atractiva. Es por esto que los investigadores comenzaron a explorar el análisis cualitativo mirando en otras propiedades de las palabras, como su frecuencia, tipicidad y edad de adquisición.

La frecuencia de palabra indica el acceso de personas a las representaciones léxicas, porque cuanto más a menudo se utiliza una palabra, tanto más bajo es el umbral de activación para conseguir dicha palabra. En el caso de los tests de fluidez, la lista generada de animales, “cebra, ardilla, rana”, incluye ejemplares de más baja frecuencia que la lista de animales “caballo, perro, gato”, al menos en el idioma inglés.

La tipicidad es el aspecto de una palabra que expresa cómo un ejemplar representa la identidad general de su categoría. Pese a que la tipicidad es una propiedad continua, los elementos categóricos se describen normalmente como “típico” o “atípico”, en función a la distancia del prototipo, o una representación abstracta de un ejemplar medio (6). Por ejemplo, en la categoría “pájaros”, un petirrojo sería considerado más un ejemplo típico de pájaro que un avestruz, a pesar de que ambas son aves. Ver figura 2.

Figura 2. Las palabras difieren según su frecuencia y tipicidad.

El análisis de la frecuencia y la tipicidad de las palabras producidas en las tareas de fluidez mostraron diferencias significativas entre personas con deterioro cognitivo y los controles sanos (9) . De hecho, la producción de palabras frecuentes y típicas durante los tests de fluidez pueden correlacionarse con la atrofia de estructuras temporomesiales (6). La mayor frecuencia de palabras y tipicidad observadas en personas con deterioro cognitivo puede ser el resultado de una pérdida de representaciones semánticas, una desorganización estructural de la memoria semántica o dificultades en el acceso al léxico cuando las estrategias de búsqueda dependen del significado. Lo mismo se observa en personas con esquizofrenia y en personas con deterioro cognitivo leve (6). Volviendo al ejemplo de las dos listas de animales (”cebra, ardilla, rana” versus “caballo, perro, gato”), se puede observar que, si bien coinciden en el número de palabras generadas, son diferentes en el frecuencia de palabras producidas. Esa diferencia puede marcar un declive temprano y sutil en la capacidad de acceso al léxico que podría perderse si el único aspecto analizado fuera el número de palabras producidas, que hace como que el análisis cualitativo marcar un valor del test de fluidez aún más grande.

Otra propiedad de salida de la fluidez es la edad de adquisición, el cual se propone como característica de las representaciones semánticas (10). Al adquirirlas inicialmente las representaciones semánticas son de alguna manera más ricas que las adquiridas posteriormente y, como consecuencia, más capaces de resistir los efectos de un daño cerebral. Por tanto, en los casos de daño cerebral y deterioro cognitivo, la edad de adquisición tiende a ser baja, ya que los pacientes tienen dificultades para acceder a los conceptos que han adquirido más tarde en la vida. Los resultados de un estudio mostraron que la edad de adquisición es el atributo más exitoso que distingue a pacientes de los de control y también mucho mejor que la simple medida cuantitativa del número de palabras producidas. Además, la edad de adquisición señala el deterioro, incluso en las etapas más tempranas de la enfermedad, lo que hace que sea valiosa a fin de detectar precozmente del deterioro cognitivo (10) .

c) Tipos de error

Los tests de fluidez verbal están basados en reglas y requieren la inhibición de ciertas respuestas. Esta es la razón por la que el análisis de errores puede ayudar a determinar una patología subyacente. Los ejemplos de tipos de error incluyen intrusiones (es decir, una respuesta que comienza con una letra incorrecta), perseveraciones (la repetición de una respuesta generada anteriormente), y variantes (una palabra previamente dada, pero con un sufijo diferente). En el ajuste de la producción de fluidez reducida, la inusual elevación de la proporción de errores de respuesta está asociada con una disfunción de los sistemas frontales del cerebro. Por tanto, da lugar a un deterioro en los procesos de búsqueda de la palabra y su recuperación. Los estudios proporcionan un apoyo a esta hipótesis, mostrando altas tasas de errores de fluidez en grupos clínicos con demencia de Huntington, de Parkinson y con lesión cerebral traumática leve. También vale la pena señalar que las altas tasas de errores de fluidez se han encontrado en el envejecimiento normal, ya que numerosos estudios indican que esto puede estar asociado a una disminución del control ejecutivo sobre las estrategias de búsqueda y recuperación fonológicas (11).

El atractivo de las tareas de fluidez

Aparte de la rapidez en la administración de estas tareas, una de las características que hacen atractivos los tests de fluidez es su valor predictivo. De hecho, el rendimiento en estas tareas muestra a menudo una temprana y desproporcionada disminución relativa a otras habilidades ejecutivas de atención y lenguaje. Los tests de fluidez se considera que proporcionan una evaluación fiable de la integridad cognitiva de los pacientes, en particular, en los procesos de búsqueda y selección verbal (3). Pueden indicar incluso los muy sutiles daños cerebrales o un temprano deterioro cognitivo. Además, proporcionan a los médicos una forma rápida, sencilla y rentable para entender la patología subyacente de cada paciente, y ayudarles a tener una mejor idea de los procesos cognitivos posiblemente deteriorados. Por todo ello, las tareas de fluidez son atractivas porque son breves y, si se analizan en profundidad, proporcionan una rica e inmensa gama de datos. Continuar con los esfuerzos actuales de investigación en esta área tan prometedora, el valor diagnóstico y predictivo de estas tareas puede aún hacerse más fuerte.


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Traducción/edición por Pedro Donaire
Ref. Mapping Ignorance.org, 22 de mayo de 2017
“How many animals can you name within one minute (and what does this say about your cognition)?”
Autores:
»» Paula Krilčić is a Speech and Language Pathology student at the University of Zagreb, working on her Master’s thesis on the relationship between language and executive functions. She is currently staying in Dublin where she is doing an Erasmus internship programme at the Trinity College Institute of Neuroscience.
»» Adrià Rofes holds a PhD in Cognitive Neuroscience and a MSc in Clinical Linguistics. He worked at the University of Trento (Italy), the University of Groningen (The Netherlands), and Macquarie University (Australia). He is now at Trinity College Dublin (Ireland) as part of the Global Brain Health Institute.
Relacionado: "Test de Fluidez Verbal: datos normativos y desarrollo evolutivo en el alumnado de primaria". Eduardo García, Cristina Rodríguez, Raquel Martín, Juan E. Jiménez, Sergio Hernández y Alicia Díaz ..Universidad de La Laguna (España)  https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3971453.pdf
»» Referencias
1. Rabin, L. A., Barr, W. B., & Burton, L. A. (2005). Assessment practices of clinical neuropsychologists in the United States and Canada: A survey of INS, NAN, and APA Division 40 members. Archives of Clinical Neuropsychology, 20(1), 33-65.
2. Rofes et al. (in press) Survey on current cognitive practices within the European Low Grade Glioma Network: towards a European assessment protocol. Acta Neurochirurgica.
3. De Oliveira Santana, A.P., Pimentel dos Santos, K. (2015). Verbal Fluency Test: A historical-critical review of the concept of fluency. Distúrbios da Comunicação, 7, 807-818.
4. Abwender, D.A., Swan, J.G., Bowerman, J.T., Connolly, S.W. (2001). Qualitative analysis of verbal fluency output: review and comparison of several scoring methods. Assessment,8, 323-336.
5. Weakley, A., Schmitter-Edgecombe, M. (2014). Analysis of verbal fluency ability in Alzheimer’s disease: The role of clustering, switching and semantic proximities. Archives of Clinical Neuropsychology, 29, 256–268.
6. Vita, M.G., Marra, C., Spinelli, P., Caprara, A., Scaricamazza, E., Castelli, D., Canulli, S., Gainotti,G., Quaranta, D. (2014). Typicality of words produced on a semantic fluency task in amnesic mild cognitive impairment: Linguistic analysis and risk of conversion to dementia. Journal of Alzheimer’s Disease, 42, 1171–1178.
7. Troyer, A.K., Moscovitch, M., Winocur, G. (1997). Clustering and switching as two components of verbal fluency: Evidence from younger and older healthy adults. Neuropsychology, 11, 138-146.
8. Pakhomov, S.V.S., Hemmy, L.S. (2014). A computational linguistic measure of clustering behavior on semantic verbal fluency task predicts risk of future dementia in the nun study. Cortex, 55, 97–106.
9. Marczinski, C.A., Kertesz, A. (2006). Category and letter fluency in semantic dementia, primary progressive aphasia, and Alzheimer’s disease. Brain and Language, 97 , 258–265.
10. Forbes-McKay, K.E., Ellis, A.W., Shanks, M.F., Venneri, A. (2005). The age of acquisition of words produced in a semantic fluency task can reliably differentiate normal from pathological age related cognitive decline. Neuropsychologia, 43, 1625–1632.
11. Woods, S.P., Conover, E., Rippeth, J.D., Carey, C.L., Gonzalez, R., Marcotte, T.D., Heaton, R.K., Grant, I. (2004). Qualitative aspects of verbal fluency in HIV-associated dementia: a deficit in rule-guided lexical-semantic search processes? Neuropsychologia, 42 , 801–809.

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